2015年介護報酬改定

2015年度介護報酬改定の方向

 

 以前から指摘していますように、民間企業も含め事業所が民営化しているので審議会での制度論の議論より、介護給付費の改定が一番制度に響くものです。なぜなら、民間企業の参入している介護サービス事業者にとって飯の種に直接響くものだからです。

 

 断続的に開かれている社会保障審議会介護給付費分科会で、2015年度介護報酬改定に向けて、訪問系2種類(ホームヘルプ・サービス、訪問看護)と地域密着型3種類(定期巡回・随時対応サービス、小規模多機能型居宅介護、複合型サービス)のサービスの内容が議論されました。

 

 定期巡回・随時対応サービスについて「訪問看護サービスの提供体制の緩和」「通所介護、通所リハビリテーション等を受けている利用者に対して、定期巡回・随時対応サービスを行った場合の減算の軽減」「オペレーターの配置基準等の緩和」「介護・医療連携推進会議及び外部評価の効率化」「同一建物居住者へのサービス提供の減算」
 小規模多機能型居宅介護について「訪問サービスの機能強化(加算)」「登録定員を29人以下とする」「看取りの実施に対する評価」「運営推進会議及び外部評価の効率化」「看護職員の配置要件緩和、他の訪問看護事業所等との連携」「同一建物居住者へのサービス提供減算廃止」「事業開始時支援加算廃止」「グループホームとの併設型における夜間の職員兼務可」「広域型の特別養護老人ホームなどの社会福祉施設と同一建物に併設容認」「中山間地域等における小規模多機能型居宅介護の推進(加算)」です。

 

 なお、現在の政府が最も重視している諮問機関が経済財政諮問会議ですから、そこでの議論は社会保障審議会に反映されることになります。最近の経済財政諮問会議では、「介護サービスの収益性は高く、規模の経済性もある。報酬の適正化に加え、事業規模の拡大を通じ、質を落とさずに価格低下、効率化を達成することを目指すべき」「認定要件や給付範囲についても、社会保険対象とすべきか否(自費とすべき)か、利用実態に即して見直すべき」と、“社会保障給付の徹底した効率化(削減)・重点化(中重度限定)”を求める有識者意見が出ました。これも無視できない論点となるでしょう。

 

訪問介護

 

(1)短時間身体介護は、「夜間・深夜・早朝」も要介護3以上に限る。
20分未満(短時間)の身体介護は、「夜間・深夜・早朝」は要介護1から利用できるが、「夜間・深夜・早朝」も「日中」と同じく、要介護3以上で「一定の要件を満たす者」に限るとする。

 

(2)サービス提供責任者―特定加算の新設と配置基準の緩和
「在宅中重度者への対応の強化」のため、中重度利用者(要介護3〜5、認知症日常生活自立度V以上など)を重点的に受け入れ、人員基準を上回る常勤者を配置する場合、「特定事業所加算W」を新設する。
複数体制や利用者情報の業務効率化が図られている場合、配置基準を現行の「利用者40人に対して1人」から「利用者50人に対して1人以上」に緩和する。
これらはサービス提供責任者の多忙さを認識していない議論だと思います。事業所規模集約化とコンピュータ化して効率的になると安易に考えているようですが、実態を知らない空論だと思います。

 

(3)サービス提供責任者―ホームヘルパー2級課程修了者は、減算率30%に引きあげ
小規模事業所に多いサービス提供責任者がヘルパー2級の場合、現行減産率は10%ですが、それを30%に引き上げると言うことです。弱小なところ廃業して、大規模な事業所に吸収させるということでしょうか。

 

(4)サービス提供責任者―リハビリテーション専門職に同行訪問した場合は加算対象
「生活機能向上連携加算」は訪問リハビリテーションの提供時に、サービス提供責任者が同行し、「利用者の身体の状況等の評価を共同して行った場合」が算定条件となっているが、「通所リハビリテーションのリハビリテーション専門職が利用者の居宅を訪問する際に同行した場合」にも拡大するとしている。これは請求実態がわずかなので何の影響もないように思います。

 

(5)介護予防ホームヘルプ・サービスの市区町村事業への移行
 これはすでに成立している改正介護保険法により、介護予防ホームヘルプ・サービスは第6期(2015〜2017年度)中に、給付(予防給付)から事業(地域支援事業)に移行する予定ですが。地域支援事業は保険者である市区町村が実施し、介護予防事業、包括的支援事業、任意事業などが実施されてきた。これはどうせまた民間事業所に再委託するのでしょうが、「訪問介護と総合事業における訪問事業を同一の事業所において一体的に運営する場合、人員・設備の取扱いについて、現行の介護予防訪問介護に準ずるものとする」として、結果的には国の持ち出しを減らす方策なのかなと思います。といっても公共から官への流れは、今までの介護保険制度の逆行だと言うことは指摘しておきたいと思います。

 

訪問看護

(1)「在宅で中重度」に対応したサービス提供体制に加算を新設
 在宅の中重度者の療養生活を支援する方向にシフトさせるため、「緊急時訪問看護加算」や「特別管理加算」、「ターミナルケア加算」で一定以上の算定実績がある事業所に、新たな加算をつけるとしています。
(2)病院・診療所の報酬単価の増額
 訪問看護は、「訪問看護ステーション」と「病院・診療所」で報酬単価が異なる。近年、供給量が減少傾向にある病院・診療所からの訪問看護の報酬単価を増額するとしています。
(3)訪問看護のリハビリテーションの見直し
「訪問看護ステーション」には看護職員のほか、理学療法士などのリハビリテーション専門職が勤務しているが、「訪問リハビリテーションとの再整理が必要」としていますが、以前から指摘しているように、現行の訪問リハビリテーション事業所は医療機関でなければ開業できないので、その緩和が必要であると考えます。

 

通所介護

小規模な通所介護事業所で運用としてやっている「お泊まりデイ」を「届出制」と「公表」を義務づけることを検討されています。
リハビリ、多職種連携・医療との連携などで小規模事業所より中・大規模の事業所の方が機能しているという評価の元に、効率化(小規模事業所を統合して中規模以上にする)ということが衣の下のよろいとして見えています。通所系の事業所の場合、介護報酬を下げられたらそれだけで経営悪化して、廃業というような零細な事業所が多いので、死活問題と言えましょう。

 

短期入所生活介護

新たな加算の対象になるのは、一定の医療ニーズを持っている利用者。厚労省は要件として、
・看護体制加算(2)を算定していること。
・急変の早期発見などのため、看護職員が定期的に巡視していること。
・あらかじめ協力する医療機関を定め、緊急時の対応に関わる取り決めを行っていること。
・急変時の医療提供の方針について、利用者から同意を得ている。
などを提案しました。看護体制加算(2)は、利用者25人に1人の看護職員の配置などを求めるものです。今日、看護職員の供給が思わしくない状態ですから厳しいですね。

 

特定施設(介護付き有料老人ホーム等)での短期入所の要件緩和

 現在は、開設から3年以上が経過していること、定員の80%以上の入居者がいること、ショートステイの利用者が全体の定員の10%以内などの条件を満たした施設しか、介護保険を使った短期入所が認められていません。
 厳しい規制の影響で、介護保険での短期入所は全国で月数百人程度にとどまっています。厚労省は「80%以上の入居者がいる」との条件は廃止し、空き部屋の多い施設で積極的に短期入所を受け入れる方向のようです。
 また、事業者が他の施設で3年以上の運営実績があれば、対象施設が開設3年未満でも認めることも検討するようです。介護保険が適用されれば、経済的な理由で料金が安いお泊まりデイを使っていた高齢者らが、老人ホームを利用しやすくなります。ただ、多くの都道府県・政令都市で独自に特定施設の開設規制をしているので、それに選定されないかぎり短期入所を受けられないということになりますから、さほど厚労省が考えるように進むことはないと考えます。

生活相談員の資格要件の緩和

介護保険とは直接は関係ありませんが、総務省が生活相談員の資格要件は「社会福祉法第19条第1項各号のいずれかに該当する者、またはこれと同等以上の能力を有すると認められる者」と定められているが、総務省の調査では「同等以上の能力を有すると認められる者」の認定について都道府県によってばらつきが認められたとのことです。要するに厳格すぎるところは緩和すべきとの通達を出しました。これはいかがなものでしょうか。社会福祉基礎構造改革での結論として生活相談員職として本来社会福祉士を据えるべきと考えます。その上で暫定的に社会福祉主事を当てる場合は今日のような3科目主事を廃止すべきだと思います。もし、総務省の言い分であれば、ベテランなら、つべこべ言わないで「痰吸引・胃ろう注入」を経験介護職員に認めたらどうですか。訪問介護のサービス提供責任者を介護福祉士としていることも変じゃないですか。極論するなら、経験豊富であるなら医療行為も、弁護業務もなんもかも緩和してしまえばいいじゃないですか。そうじゃないでしょう。専門性が必要であるとするなら資格付けして社会的地位を確保し、待遇もよくすべきだと思います。

 

老健施設

老健施設については、従来から3か月ごとに「在宅に帰られないか検討すること」になっていますが、実際は長期になる場合もあります。そこで、本来の目的に沿った施設運営を求めるということから、さらに厳重に早期退所を求めると言うことです。しかし、実際多くの場合特養入所の待機施設となっている場合が多く、待機者も増加傾向にある今日、それを縛ると行き先がなくなる高齢者が出てくることになります。介護休業もままならない状態の中で、その高齢者をどうしてくれると言うんでしょうか。もっと社会科学的な分析が必要ではないでしょうか。

 

介護療養型医療施設

 介護療養医療施設の廃止は延び延びになって、2017年度までに全廃方針を出していましたが、条件付きで存続されることになりました。重度者への対応に特化した新たな類型をつくる方針を示したようです。「療養機能強化型」の対象として想定されているのは、認知症も含めて状態の重い患者が一定以上であること、難しい医療処置を受けている患者が一定以上であることターミナルケアを受けている患者が一定以上であることの全てを満たす施設。厚労省はこのほか、生活機能を改善するリハビリを行っていることや、地域に貢献する活動を展開していることなどを条件に、「療養機能強化型」と位置づけて高い報酬を出すことになるようです。とはいえ、施設、処遇(サービス)の劣悪なところは改善してほしいですね。

 

グループホーム(認知症対応型共同生活介護

)

グループホームの夜間ケア加算は、現行の基準に従って夜間・深夜帯に職員を置くことに加えて、夜勤を担う介護職員を常勤換算で1人以上配置しておくのが要件。夜間の人員を厚くするための仕組みで、1ユニットなら1日50単位、2ユニット以上なら1日25単位を上乗せできます。
ただし、実際に夜間ケア加算を算定している事業所は、全体の5%程度(厚労省25年度調査)とかなり少ない。事業者からは、「人材の確保や人件費の観点から加算を取るのが難しい」といった指摘が出ており、見直しを求める声もあがっていました。厚労省はこうした状況を踏まえ、来年度から要件を改め、これまで対象外だった宿直職員の加配を評価し、体制が手薄な時間帯の改善に少しでもつなげる方針です。しかし実効性があるかは疑問です。
一方の看取り介護加算は、利用者の死亡4日前〜30日前の単位数を引き上げます。算定要件には、状態の変化を記録して多職種で共有・連携し、本人や家族に寄り添った支援を提供することに加え、PDCAサイクルでケアの質を高めていくことを盛り込む考えです。具体的には、
・救急搬送のための連絡体制の構築
・情報共有と利用者や家族への説明
・家族の悲嘆への援助
・看取り後のケアカンファレンスの実施
・看取りに関する報告会の開催
などを新たに求めます。これらは実際にやっていることに加算する方向ですからいいんですが、そのための資料づくりを実地指導などで求められるため、加算算定を断念するようなことが起こらないようにしてもらいたいものです。

 

その他

 

集合住宅でのサービス提供減算

集合住宅の減算は、移動のコストが低く済むことを踏まえて導入された。これまでのルールでは、訪問サービスの事業所と同一(くっついている)の施設だけが対象で、そこに住む利用者が
1月当たり30人以上、登録定員の80%以上でなければ適用されなかったんですが、
厚労省は来年度から、建物が違っても隣接していれば対象に含めるほか、人数の要件を無くして1人から報酬を減らす考え。
施設が離れた場所にあっても、1月で20人以上に訪問すれば減算を行う。引き下げの規模については、来年度以降も現行の10%を据え置く方針です。
対象のサービスは、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリ、夜間対応型訪問介護。
減算になるのは、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け専用住宅、旧高齢者専用賃貸住宅、養護・軽費老人ホームで生活する利用者です。
このことによって、今まで有料老人ホーム等の費用を居宅サービスでの利益を含めて設計していた経営を変えることを余儀なくされます。すなわち、有料老人ホーム等の費用を上げざるを得なくなると言うことです。
しかも1割負担だったものか10割負担になるので、入居者にとって厳しい状況が起きそうです。

 

厚労省はこのほか、2012年度から導入された「定期巡回・随時対応型サービス」についても、新たに減算の仕組みを設ける考えです。そうでなくても敬遠されがちなサービスですが、余計に取り組む法人がなくなるのではないでしょうか。
事業所と併設・隣接の集合住宅を対象とし、人数の要件は置かない(1人から適用)。減算の割合は、「包括報酬という特性を踏まえて検討する」としています。

 

更新認定期間の延長

「更新認定期間の延長」が議論されてきました。これは実態的にあまり要(支援)介護者に変化がない方の場合は延長することがいいと思います。

 

社会福祉施設職員等退職手当共済制度改悪

社会保障審議会の「福祉部会」で、「社会福祉施設職員等退職手当共済制度」の見直しを討議。論点として、「給付水準」で短期では退職金を薄くして、中・長期で手厚く配分を変えるというものですが、離職率のことを考えると単純に改悪と言うことになりそうです。「合算制度」は前の社会福祉施設等で加入しており、退職金を辞退した場合、次の社会福祉施設等で加入した場合、前歴を合算するというものです。これは雇用保険等でも同様な措置があるのでいいですね。「公費助成」については民間企業の入っている中小企業退職者共済制度と合わせて、減額するというものです。これは民間企業の保育園経営者からの議論で浮かび上がったというのですが、どうしていい方に合わせるという議論になりませんか。民間事業所も享受できるようにしたらいいじゃないですか。これは社会福祉施設で働く者の最後の砦だったのに。

 

処遇改善加算

「処遇改善加算」存続の方向、現行の【介護職員処遇改善加算】の仕組みは維持しつつ、資質向上や雇用管理・労働環境の改善の取り組みを進める事業所を対象に、さらなる「上乗せ評価」を提案している。がこれは実績のチェックができていないので、危険性もあります。キャリア・パスの設定といっても実際にそれが機能しているかどうかを評価できない。評価できるほどの職員が監督官庁にいないのが原因ですが。

 

福祉用具貸与

福祉用具のレンタル料は、他の介護報酬とは違って公定価格が定められておらず、事業所がひとつひとつ届け出る形で決まります。利用者が複数の機器を借りる場合は、それぞれの価格をそのまま単純に足し合わせた金額が、介護保険で事業者に支払われる(利用者負担1割)のが一般的です。
 厚労省の提案は、事業者が柔軟に「パッケージ価格」を打ち出せるようにするものです。電動ベッドとサイドレールといったように、複数の機器を同じ利用者にセットで貸し出すケースなどは、それらの合計額より低い値段にすることを認める方向です。割り引きに関するルールを設定したうえで、あらかじめ都道府県に届け出ておくことが条件です。これは妥当な方向ですね。というのも一般の商取引と同様で消費者に便利だと思います。

 

居宅介護支援事業

「福祉用具のみのプラン」における基本報酬の適正化(ケアプラン全体の3%引き下げ)です。これは少し強引な論法です。というのも、「福祉用具のみ」と言っても担当者会議はやるし、ケアプランを作成するし、その事務処理は同様に時間が掛かります。それを考えると同様な介護報酬を出すべきだと思います。しかし、3%というのことなので微妙なさじ加減と言えるかも。

 

定期巡回・随時対応サービス

新たに設けられるのは、「総合マネジメント体制強化加算(仮称)」。算定できるのは、定期巡回・随時対応サービス、小規模多機能、複合型サービスの3つとなります。
新たな加算の創設にあたっては、サービスの普及に向けた施策もセットで打ちます。
厚労省はこの加算を、限度額のスキームの外に位置づける方針だ。包括報酬のサービスに福祉用具などを組み合わせると、すぐに限度額がいっぱいになるケースが少なくないためで、利用を妨げてしまう影響が出ないように配慮しました。
新たに設けられるのは、「総合マネジメント体制強化加算(仮称)」。算定できるのは、定期巡回・随時対応サービス、小規模多機能、複合型サービスの3つとなります。

 

療養通所介護

 在宅での重度要介護者の療養生活継続への対応を強化するため、重度要介護者への対応体制を評価することが提案されています。
通所介護の利用時間の上限について、現在の1日最長12時間の保険適用時間を延ばす方向です。

 

介護報酬引き下げ

「介護報酬」を、来年度から引き下げる方針を固めました。引き下げは9年ぶり。急増する介護費用の抑制が狙いです。財務省と厚生労働省で下げ幅の調整が続いているが、2〜3%が軸になりそうです。3%ということになると史上初の大幅値下げになります。介護職員が得られないという時代に下げるのはある程度つぶれてほしいと言うことでしょうか。ただ、介護職員処遇改善加算は引き上げると言われているので相殺され、緩和はされるのでしょうけど。
介護老人保健施設(老健)について、リハビリを担う専門職を数多く配置している施設などへの加算を手厚くする案を厚生労働省がまとめました。
相部屋の居室料について、一定の所得がある入居者には全額負担してもらう案を厚生労働省がまとめました。入居者が新たに負担する部屋代の基準額は月1万5千円を軸に検討する。来年4月の実施を目指す。光熱水費の値上げも提案した。いまは月1万円だ。2005年10月から据え置かれているが、光熱水費が値上がりしているとして、来年度から1万1千円ほどにしたい考えです。これは正式名は補足給付といいますが、それを縮小すると言うことです。
低所得者向けに介護施設の食費などを補助する制度は、来年8月から一定の預貯金を持つ人を対象から外すということです。これは自己申告によると言っているようです。ただし、不正申告したらペナルティもあるそうです。

 

小規模多機能

小規模多機能の定員上限29人へ、通いは18人に引き上げ
厚生労働省は来年度から、訪問、通い、泊まりを組み合わせて提供する「小規模多機能型居宅介護」について、登録定員の上限を現行の25人から29人へと引き上げる。より多くの利用者をカバーできるようにする狙いで、通いの上限も今の15人から18人まで増やす考えだ。小規模多機能に訪問看護を加えた「複合型サービス」でも、同様の見直しを行う方針。

 

ここまででわかることはかなり全般的で大幅な縮小案です。介護の社会化は崩れ、自己責任による老後ということになり、老後の預貯金は必須になるでしょう。消費税の引き上げは社会保障にではなく、財政均衡のためというのが如実になりました。おちおち長生きはできない日本になりますね。

 

 



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