介護報酬の算定と請求

介護サービスの費用(介護報酬)は、厚生労働大臣が定める基準により計算されます。
計算は、サービスの種類により定められている単位数にサービス地域ごとの1単位単価(10円/単位など)を掛けて行い、そのうちの保険給付分(現物給付分で通常9割分)について、国保連合会に請求します。1割分は利用者からいただくことになります。

 

介護報酬の算定基準

介護報酬は、提供したサービスの内容に応じて、介護給付費単位数表により、単位数を策定し、1単位の単価を掛けて金額に換算します。
1単位の単価は10円を基準とし、サービスの種類・事業所の所在地ごとの人件費差が1.4%〜12.6%の割増に反映されます。大都市ほど高くなっています。

 

保険給付額を国保連合会に請求します。

介護報酬の額に通常9割(居宅介護支援事業は10割)の保険給付率を掛けた額は居宅介護サービス費等として保険給付されます。
事業所・施設は、本給付額(現物給付で提供したサービスの費用)を介護給付費として請求します。

 

保険優先の公費医療が適用されるよう介護者等は、公費分も併せて請求します。介護保険被保険者でない人に対する生活保護の介護扶助も請求先は国保連に一元化されています。

 

介護給付費請求方法

介護給付費の請求方法は、事業所・施設所在地の国保連合会に、伝送(ISDN回線でのデータ送信)または磁気媒体(CD-R,FD,MO,MT)の提出により行います。ただし一定の事業所等については、帳票(紙)による請求が認められています。事業所等は伝送・磁気媒体について国保連合会に対して届出が必要です。
 請求は、サービス提供月ごとに翌月10日までに行い、その翌月(サービス提供月の翌々月)末に支払を受けます。提出するデータ(帳票)は次のとおりです。
(1)介護給付費請求書(サービス提供月ごとの事業所単位での保険請求・公費請求)
(2)介護給付費明細書(1利用者単位でのサービス内容・請求額の内訳、社会福祉法人等による軽減)
 なお、明細書でのサービス内容の記載には、介護給付費単位数サービスコード表に定められたサービスコードと合成単位数が用いられます。

 

追加

 いよいよ2014年11月から国保連もISDN専用回線方式をインターネットによる請求方式に変更することを決めました。となると今までの管理システムと請求システムが別立てになっていたところも、一定のプロトコール(手順)でログイン等してデーター転送できるように仕組む会社が多くなるでしょうね。事業所としては、旧式のISDN回線を廃止できるので、回線料が不要になるメリットがありますね。その分国保連に対して電子証明書の発行をしてもらうことになり、13,000円程度(3年分)の支払いが生じるのでメリットが半減しますね。

 

公費請求が必要な場合

 保険優先の公費負担医療等の受給者について、事業所・施設は、公費適用日の利用者負担を徴収し、公費分は介護給付費とともに、同一の請求書・明細書で国保連合会に請求します。介護保険被保険者でない人に対する生活保護法の介護扶助についても、同一の請求書・明細書により国保連合会に請求します。

 

加算体制等の届出

 事業所・施設は、介護報酬で定める事項(施設基準や夜勤体制や減算等)を都道府県(地域密着型と介護予防支援は市町村)に届け出ます。さらに、居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成・支給限度額管理に必要な事項や国保連合会・市町村での適正な審査に必要な事項(運営規程で定める指定訪問介護の内容等)も届出が必要です。
 都道府県では、これら届出のあった加算体制等の状況を事業者台帳で管理して、国保連合会・市町村に情報提供します。また、WAMNETなどで居宅サービス計画等の作成に必要な情報等が公開されます。

介護給付費審査委員会

サービス事業者・居宅介護支援事業者等や介護保険施設からの介護給付費請求の再請求とか再審査申立があった場合などに審査を行うため、国保連合会に介護給付費審査委員会が設置されています。
審査委員会は、医療保険の場合と同様に、介護給付費等対象サービス担当者、市町村、公益の同数の代表からなる三者構成です。医院は国保連合会が委嘱しますが、サービス担当者と市町村の代表者は、それそれの関係団体から推薦されます。
委員の任期は2年です。医療の場合と異なり関係職種が多岐にわたることから、審査内容に応じて、医師・歯科医師・薬剤師・看護所・介護職等の各専門職種の委員を選任することされています。



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